IMPORTANCIA DE INCLUIR LA DUAL TASK EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL
RESUMEN
La habilidad para mantener el control postural mientras realizamos una segunda tarea ya sea motora o cognitiva supone un reto para pacientes con afectación neurológica, ya que este mecanismo resulta alterado en la mayoría de ellos. El abordaje desde las distintas áreas de trabajo resulta de vital importancia para poder dotar al paciente de estrategias a la hora de conseguir la mayor autonomía en su desempeño vital.
INTRODUCCIÓN
De forma automática, realizamos constantemente doble tarea en situaciones tan cotidianas como ir caminando y hablar con algún acompañante, caminar mientras sacamos algún objeto de un bolsillo o mientras vamos hablando por teléfono, mientras miramos escaparates y comparamos precios de aquello que queremos comprar, etc.
Hablamos de Dual Task o doble tarea para referirnos a la habilidad para realizar simultáneamente dos tareas de la misma o diferente modalidad (tarea motora o cognitiva) y para adaptarse a factores ambientales extrínsecos que aumentan la complejidad de la tarea o función que se está desempeñando. Así como, mientras vamos deambulando y tenemos que evitar obstáculos o cruzar la calle dentro de un período de tiempo crítico marcado por señales de tráfico, comprobar que no vienen coches o no chocar con otras personas. [1]
La capacidad de mantener el equilibrio en estas condiciones de doble tarea se basa de una interacción exitosa entre los mecanismos neurológicos que regulan el control postural y aquellos que regulan la tarea motora o cognitiva coincidente. [2]
Numerosos investigadores han hecho hincapié en resolver la siguiente cuestión: Cuando la tarea de mantener la estabilidad postural se realiza simultáneamente con otra tarea, ¿qué tarea recibirá una mayor prioridad? Estudios demuestran que, cuando se realizan dos tareas motoras (una tarea de movimiento voluntario y otra de mantener el equilibrio estático en determinada posición sin apoyos) la tarea que implica movimiento voluntario se ve alterada en el tiempo suficiente para garantizar la activación de los ajustes posturales anticipatorios que aseguran que se conserva la estabilidad en dicha postura estática. [3,4,5]
Si se proporciona apoyo externo, reduciendo la demanda por parte de la persona de mantener estabilidad postural, el tiempo de reacción para la tarea motora secundaria se verá reducido (4). Esto sugiere que cuando hay competencia entre dos tareas motoras, una de las cuales es el control postural, el mantenimiento de la estabilidad es la prioridad. Se podría suponer que este mismo principio, «la postura primero», se aplica en todas las condiciones de tarea dual.[3]
Por lo tanto, cuando una persona está involucrada en una combinación de tareas cognitivas y posturales, la atención se asignará al control postural ya que nos asegura la estabilidad y esto afectará potencialmente el desempeño en la tarea cognitiva.[3]
Sin embargo, existen diferencias en el comportamiento dentro de la ejecución de una tarea dual entre sujetos jóvenes y sujetos de edad avanzada y entre sujetos neurológicamente sanos con respecto a sujetos con afectación neurológica.
Stelmach y col. [6] encontraron que la recuperación de la inestabilidad postural inducida por el balanceo rápido del brazo no se veía afectada por la ejecución simultánea de una tarea aritmética mental secundaria en adultos jóvenes, pero estaba afectada en sujetos de edad avanzada. Estos resultados apoyan la hipótesis de «la postura primero» en los adultos jóvenes, pero plantean la posibilidad de que las prioridades para asignar la atención durante la realización de tareas duales puedan cambiar a medida que las personas envejecen. Lo cual puede usarse como indicador de riesgo de caídas en personas mayores.[7]
En personas con afectación neurológica, se han informado reducciones en la velocidad, cadencia y longitud de la zancada, así como aumentos en el tiempo de zancada durante la doble tarea cognitivo-motora. [8-10] Además, se han encontraron evidencias de que los sujetos con afectación neurológica tenían más dificultad para ejecutar tareas duales motoras en comparación con los adultos sanos. [7]
Se ha sugerido que el entrenamiento de doble tarea podría tener una mayor eficacia para mejorar el desempeño de doble tarea en comparación con el entrenamiento de una sola tarea y se han evidenciado mejoras significativas en la capacidad de equilibrio y la interferencia cognitivo-motora en condiciones de tarea dual después de un entrenamiento combinado de equilibrio y tareas cognitivas. [11]
INCORPORACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL
Esta habilidad que utilizamos a diario como recurso para garantizar la funcionalidad, en la clínica, a menudo, observamos que pacientes con una afectación neurológica pierden esta capacidad.
Observamos que pacientes neurológicos no pueden mantener una conversación mientras caminan o que disminuyen la velocidad y su estabilidad al caminar si están haciendo cualquier otra tarea de manera simultánea. Este aspecto no sólo revierte en su funcionalidad si no que, supone un aumento del riesgo de sufrir accidentes cotidianos, de caídas, atragantamientos, etc.
Cuando la estabilidad postural en los pacientes se ve afectada, incluso las tareas cognitivas relativamente simples pueden afectar aún más el equilibrio.[3]
El incluir el trabajo de la doble tarea en la rehabilitación nos puede ofrecer información importante sobre la esfera tanto cognitiva como motora del paciente y la interferencia que tiene una sobre la otra.
Sin embargo, es una tarea compleja el medir e interpretar cambios en el desempeño de la doble tarea. Existen muchos factores que pueden intervenir en ella como: las instrucciones que damos al paciente (calidad de la orden, comprensión por parte del paciente, etc.), la dificultad de la tarea que se le presenta y capacidades individuales del paciente. [2]
Otro punto interesante a la hora de tener en cuenta cuando integramos este tipo de trabajo, es evaluar cómo compensa el paciente entre las tareas presentadas (velocidad de la marcha más rápida, pero velocidad de respuesta cognitiva más lenta, por ejemplo) y dentro de cada una de las tareas (velocidad de respuesta cognitiva más lenta pero más porcentaje de acierto). [2] Todos estos puntos deben tenerse presentes a la hora de evaluar la eficacia de respuesta por parte del paciente.
La dual task puede ser utilizada en el tratamiento de pacientes neurológicos como elemento para dificultar la tarea que se está trabajando (por ejemplo, objetivo de deambulación independiente) y para asegurar mayor seguridad y funcionalidad cuando dicho objetivo se generalice a contextos reales.
Por otro lado, es un elemento fundamental para trabajar el automatismo de aquella función a trabajar (control postural, marcha, lenguaje, deglución, atención). Según las teorías del aprendizaje motor, la repetición de una secuencia motora permitirá automatizar dicho movimiento. Para sumar eficacia al automatismo del movimiento que queremos conseguir, nos ayudará sumar dificultad a la tarea si bien, a su vez, añadimos otro distractor, ya sea una tarea motora o una cognitiva.
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
Desde DACER, consideramos que el trabajo de la doble tarea es esencial en cada tratamiento por todo lo mencionado anteriormente. La práctica clínica junto con la evidencia científica sobre este tema nos hace reafirmar la importancia de abordarlo desde todas las áreas de trabajo: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Logopedia y Neuropsicología. Algunos ejemplos de trabajo desde cada disciplina serían:
Desde Fisioterapia, en las sesiones utilizamos la doble tarea como una herramienta muy potente para adquirir y generalizar nuevos aprendizajes motores. Por ejemplo, mientras los pacientes trabajan el control postural y las reacciones de enderezamiento y equilibrio sobre superficies inestables les pedimos que nos lancen y devuelvan la pelota. Otro ejemplo sería mientras los pacientes caminan en la cinta de marcha les añadimos alguna tarea cognitiva (como cálculo mental, vocabulario, etc.).
Desde Logopedia: a menudo observamos que los pacientes que presentan dificultades en la deglución, tienen que comer separados de la gente y centrados únicamente en esta tarea pues el riesgo de atragantamiento al añadir distractores (dobles tareas) es muy alto. Esto es un objetivo importante de trabajo pues no sólo es de urgencia vital, sino de repercusión en la interacción social de la persona. Con lo que, desde logopedia algunos ejemplos de doble tarea serían: trabajar la deglución metiendo distractores para automatizar y asemejarlo a un contexto real (cuando no suponga un riesgo para el paciente) o trabajar la comunicación y el lenguaje sentados sobre superficies inestables (añadimos la exigencia del control postural).
Desde Neuropsicología se aborda la doble tarea en numerosas ocasiones. Algunos ejemplos de doble tarea cognitiva serían: pedir al paciente una tarea de cancelación a la vez que se le hace una demanda de fluidez verbal; lectura de un texto contabilizando las veces que se repite una palabra a la vez que al final se comente la idea del texto (lectura comprensiva y búsqueda atencional). Otras situaciones donde trabajamos simultáneamente tarea motora con tarea cognitiva sería pedir al paciente mientras camina que nos elabore una receta de su plato favorito, resolver problemas de forma oral mientras está subido en alguna superficie inestable, etc.
Desde Terapia Ocupacional: en el trabajo de las actividades de la vida diaria en contextos reales es cuando realmente cobra sentido todo lo anteriormente mencionado. El hecho de que el paciente sea capaz de ser funcional en su día a día implica que es capaz de manejar los estímulos intrínsecos y extrínsecos que se presentan simultáneamente y constantemente con total eficacia. Así como el paciente tiene que ser capaz de estar atento a los tiempos de cocción de la comida mientras es capaz de poner la mesa (atención, planificación, tarea motora, etc.)
CONCLUSIONES
La alteración en la capacidad para el desempeño de dos tareas y en la capacidad para adaptarse a entornos cambiantes pueden limitar a las personas con daño cerebral a volver a ser independientes en su día a día, recuperar sus aficiones, incorporarse a sus puestos de trabajo, etc.
En consecuencia, la doble tarea no únicamente es un potencial para mejorar la marcha, el equilibrio y los procesos cognitivos de forma aislada, si no que dota al paciente de una mayor funcionalidad y éxito en su desempeño diario.
Autora: Elena Punzón Martín
Fisioterapeuta neurológica en DACER, Rehabilitación Funcional.
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